肺炎型肺癌影像学的表现

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　　【关键词】炎性肺癌;影像表现

　　随着肺癌发病率越来越高，肺癌影像表现类似肺炎病例也越来越多，且临床表现上并无特异性，因此给临床诊断带来了困难。本文收集江苏省人民医院2009年—2017年诊治的23列肺炎型肺癌患者，且影像、临床及病理资料完整，进行回顾性的分析及讨论其影像学特征，从而提高本病的诊断的正确率。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料收集江苏省人民医院2009—2017年经支气管镜活检、穿刺活检、手术证实的23例肺炎型肺癌患者，其中男10例，女13例;年龄44～77岁，平均61.9岁;病理证实都为腺癌。临床表现为不同程度的咳嗽，咳痰，胸部隐痛或体检发现胸部异常，其中最长病史者发现左上肺病变十二年。1.2PET/CT检查采用德国Siemensbiographsensation16PET/CT仪，美国CTIRDSm型回旋加速器生产18F-FDG。检查前患者常规控制血糖<10mmol/L，禁食6h以上，按3.70～5.55MBq/kg体重静脉注射18F-FDG，注射显像剂后1h行PET/CT扫描，扫描范围自颅底至股骨上段。先行CT扫描，扫描参数：电压120kV，电流140mA，准直为5.0mm，层厚为0.75mm～1.5ITIB。在同一范围用三维模式采集PET图像，每个床位采集2min，共6～7个床位。采集完成后利用CT数据进行衰减校正，迭代法重建，获得横断、矢状、冠状面CT、PET及PET/CT融合图像。1.3分析方法采用德国SiemensWizard工作站标准配置的MSViewer分析软件。由2名有丰富经验的医师分析图像、测量病灶的SUV最大值，观察CT形态学特征，做出最终的PET/CT诊断。

　　2结果

　　肺炎型肺癌的18F-FDGPET/CT显像特点：23例患者中均出现高于肺本底的放射性浓聚影，SUV最大值1.3～21.2。两肺多发分布4例(图1)，单发分布19例，其中叶性分布7例(图2)，段性分布12例(图3)，10例周围有磨玻璃影，内见支气管充气征20例，表现为实变的肺组织内呈树枝状的透亮影。空泡征或蜂窝征10例，周边有磨玻璃影环绕11例，胸膜牵拉及毛刺17例，全部病例有10例伴有卫星灶和小结节或大小不等结节，合并转移10例。不规则囊状影，呈蜂窝状改变。左上图为PET横断面，右上图为同一平面CT图像，左下图为PET与CT的融合图像，右下图为PET的冠状面;测得SUV最大值为6.2SUV。CT(2014-01-07)检查，右下肺见大片状致密影，内可见支气管充气征及不规则的囊腔影，左肺叶间裂见一结节影，诊断为肺炎，抗炎治疗后无效，手术证实为腺癌;中、左图术后11个月复查PET/CT(2014-12-02)，右下肺及左下肺复发，左肺叶间裂结节较前致密。规则斑片状高密度影，边缘见分叶及毛刺。术后为浸润性腺癌。

　　3讨论

　　肺炎型肺癌在大体病理及影像上表现为弥漫性肺实质性浸润，且无支气管阻塞，影像表现类似炎症，故称之为肺炎型性肺癌，既往有关肺炎型肺癌的报道多见于细支气管肺泡癌(BAC)和黏液型肺腺癌，WHO有关肺癌的组织病理学分类中将BAC划分为肺腺癌的一个亚型定义为分化比较好的肺腺癌，依据新的病理诊断标准痰细胞学检查和穿刺活检无法明确做出肺腺癌各亚型的诊断，本文23例腺癌病例并未继续进行进一步亚组的分类。肺炎型肺癌的肿瘤细胞沿着肺泡壁生长且分泌黏液从而引起肺组织实变，气管并未受侵犯，未受累的支气管夹在病变实变影中形成鲜明的对比，即表现为支气管充气征[1]。据Aquino[2]等报道在肺癌实变及炎症中，支气管充气征的发生率差异并无统计学意义。这也是易将其误诊为肺炎的常见原因之一，本组23例肺炎型肺癌中支气管充气征占20例达86.9%，部分病例支气管可呈不规则扩张。肿瘤细胞沿支气管播散，肺内可见小结节或卫星灶，影像表现为肺内大小不等的小结节影[3-4]，本组23例中，可见肺结节的为10例，部分分布于实性肿块边缘，部分分布于其它肺叶。Aquino[2]等比较了肺泡细胞癌实变与感染性病变存在的肺结节，肺炎型肺癌中24例有11例存在着小结节，占55%，而肺炎中仅1例伴有小结节，占5%，本文所收集的病例中，结节所占比例为23中10例，占43.5%，较Aquino的低，可能是由于病例数不够所致。肿瘤细胞沿肺泡及细支气管生长，但不破坏其基本结构，肺泡腔不同程度存在，影像上表现为实变病灶内存在的小囊状透亮影;纤维增生可至支气管牵拉扩张与部分扩大的肺泡腔及增厚间质共同形成蜂窝状改变，称“蜂窝征”[5]。骆宝建[6]等报道46例肺炎型肺癌中有14例实变病灶内可见小囊状透亮影，占30.4%。而本组中23例10出现，与骆宝建等报道比例略高。肺泡腔的部分充填可表现为膜玻璃密度影[7]。其病理基础为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡未完全填充，肺泡内可有少量黏液或脱落的肿瘤细胞，影像表现为肺实质密度轻度增高，但血管和支气管影仍可显示。骆宝建[6等报道的46例肺炎型肺癌中有40例(87.0%)实变周围可见磨玻璃影环绕。本组23例病例中有11例(47.8%)可见围绕于实变周围的磨玻璃影。本组24例病例SUV最大值为1.3～21.3，并无一个特针性的分布。文献多以SUV值为2.5时作为肺内良恶性病变鉴别的阈值，但两者之间有一定的交叉。良性病变也可引起FDG高摄取，如炎性肉芽肿性炎等。故以单次显像所测SUV鉴别病变的良恶性有一定局限性。杨春敏[8]等双时相法PET鉴别肺内良恶性病变，方法简便，在临床上具有一定的实用价值。肺恶性病变延迟显像SUV升高的幅度高于良性病变。本组24例病例有一例做延迟扫描，其SUV值进一步升高，余病例并未行双时相法检查，是本检查的缺陷。

　　4鉴别

　　4.1大叶性肺炎，其典型CT表现为支气管充气征，其支气管壁柔软，无僵硬感，无支气管不规则扩张，支气管分支自然，管径由粗变细，似青树枝样，而炎性肺癌的支气管充气征则呈可呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征，边缘较模糊，常有明显的急性感染史，有高热、寒战、白细胞升高等临床症像，炎性肺癌除合并感染多无这些临床征象。4.2肺内多发转移瘤，肺内转移多为血行转移，多呈圆形结节影，边缘光整，大小常不一致，有原发病史。4.3结核多数病灶边缘光滑无明显分叶毛刺，病灶内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一致性分布，其周围大多有卫星灶，局限性胸膜增厚多见;粟粒型结核的直径在3mm以下，大小一致，分布均匀，且结核菌素试验阳性。

　　5总结

　　通过本组23例肺炎型肺癌的患者系列影像学资料的观察，影像表现为单纯的磨玻璃密度影及实变影很难定性诊断，但磨玻璃密度影或实变影合并有空泡征、蜂窝影或呈混合密度影时，具有一定肿瘤特性，可以疑有炎性肺癌的可能性;如病变进一步进展，出现癌性淋巴管炎、肺门及纵隔淋巴结转移或远处器官转移时，可以诊断肺炎型肺癌，并可活检进一步确诊。由于肺炎型肺癌影像表现多样性，诊断有较大的困难，结合一些文献，我们提出以下注意事项：(1)石木兰[9]等认为实变影内出现空泡征、蜂窝影及灶周有磨玻璃密度影时，应提示诊断，诊断肺炎型肺癌较为可靠;(2)应注意病变的随访观察或抗炎治疗后复查，建议复查时间为1、3、6个月，如病变不吸收或增大时，要提示肺炎型肺癌的可能，以免贻误病情;(3)阅片时还需观察肺内是否合并小结节，有无其他间接征象，包括肺门、纵隔及锁骨上下区淋巴结是否有肿大，其它脏器是否有转移等;(4)在分析影像学特征时还需结合患者的临床症状、体征以及实验室检查进行综合考虑，尤其是患者表现为刺激性干咳、痰中带血丝及WBC不高较为重要;(5)进行PET/CT检查时，如怀疑恶性病变，建议进一步加做延迟扫描。综上所述，肺内磨玻璃影或实变影合并有空泡影及蜂窝征、病变表现为混合密度影及动态观察病变进展具有特征性，特别是一些病灶经一定时间抗炎治疗没有好转并且增大时，应考虑肺炎型肺癌可能，而最终的确诊需病理诊断。

　　作者：李清瑶 单爱萍 单位：南京中医药大学附属中西结合医院放射科 江苏省中西药研究院放射科 南京市青龙山精神病院放射科