叙事护理临床实践在人文关怀的效果

　　基于叙事护理的临床实践对提升精神科护士人文关怀品质的效果。方法：2018年7月至2019年10月，采用便利抽样的方法，选取北京市某三级甲等精神专科医院的341名护士为研究对象，在临床实施为期1年的叙事护理项目，并运用护士人文关怀品质量表进行评价。结果：叙事护理项目实施后研究对象人文关怀品质总分及各个维度得分均高于实施前（P<0.05）。结论：开展基于叙事护理的临床实践可以有效提升精神科护士人文关怀品质，进而促进其护理质量的提高。

　　[关键词]叙事护理；人文关怀；精神科；护士

　　叙事护理是指护理人员利用叙事手段，通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者重构对生活经历和疾病体验的看法，并在其过程中发现护理要点，继而对患者实施针对性护理干预的一种实践模式[1]。叙事护理在癌症患者、孕产妇、老年患者等群体中取得了成效[2-3]。护士不仅是叙事护理的实施者，同时也是其受益者，不仅能够疗愈患者，还能够激发护理人员的共情，提高护士的人文关怀能力[4]，改善其自身的生活和工作。护士人文关怀品质是指护士经过特定文化教育形成的带有稳定倾向的，能够通过护理人文关怀行动体现出来的内在专业秉性或特征[5]。精神科作为一个相对特殊的科室，精神障碍患者大部分存在不同程度的认知、思维、情感及行为障碍，考虑其心理需求的特殊性，对于精神科护士的人文关怀品质有着更高的要求，需要精神科护士适时地为精神疾病患者及家属提供恰当的关爱和帮助，满足患者和家属的情感需要。目前，我国对叙事护理的研究集中在患者[6]或护理人员本身[7]，鲜见关于叙事护理临床实践在提升护理人员的人文关怀品质方面的研究。本研究是以叙事护理临床实践为基础，验证其对精神专科护士人文关怀品质的效果，旨在为进一步在精神科应用叙事护理实践提供理论依据。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　采用便利抽样的方法，选取北京市某三级甲等精神专科医院的护士为研究对象。纳入标准：取得护士执业证书，精神科临床注册护士；在岗，自愿参与项目和调查的护士。排除标准：未完成岗前培训的护士；调查期间出外进修、休病假、产假等不在医院工作的注册护士；调查期间在医院工作的进修护士。

　　1.2研究方法

　　2018年7月至2019年10月实施叙事护理项目，具体内容如下。（1）开展叙事护理全员培训：先后组织开展叙事医学、叙事护理、叙事疗法等方面的专题培训，组织全院护士开展叙事护理百日微课学习，掌握叙事护理五大核心技术[8]（外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件），并每日分享学习感悟，巩固学习效果。（2）开展叙事护理临床实践：①每个科室成立一个叙事护理小组，护士长为组长，责任组长为骨干，其他护士为组员；②运用叙事护理五大核心技术按照关注阶段、理解阶段、反思阶段及回应阶段[9]对科室内新入院患者实施干预；③对患者实施叙事护理的护士书写“平行护理记录”[10]，要求护士用自己的语言记录所护理的患者及家属所遇到的麻烦、困难及痛苦并反思。（3）进行叙事案例分享：通过个案叙事护理故事和个案叙述护理查房两种形式进行分享，每2个月进行一次，先后举办5次叙事护理案例分享会，分享30例临床案例，护士用亲身经历讲述学习和运用叙事护理以后发生的感人故事，不断提升护士运用叙事护理的能力；每1个月进行1次叙事护理查房，将叙事护理五大核心技术运用到护理查房工作中，在实践中提升护士运用叙事护理技术的能力。（4）评比优秀叙事护理个案：在分享会和护理查房中，进行叙事护理优秀个人及集体的表彰，激励更多的护士参与进来。1.2.1关注阶段护士首先对新入院患者进行资料收集，如文化背景、家庭状况、工作状况、兴趣爱好等，通过留心观察新入院患者的面部表情、肢体语言及情绪变化，发现叙事护理的需要，选择恰当的时间与患者进行简单的沟通，建立良好的信任关系。引导患者说出最近的烦恼、忧愁、痛苦等，充分表达内心最真实的感受。在这一过程中，护士需要把自己置于一个与患者平等的地位，让患者感受到护士是愿意花时间听其述说，同时可采用移情式倾听，在患者述说的过程中不要打断患者，也不要强迫患者述说。1.2.2理解阶段护士正确理解患者述说的故事，运用解构技术了解整个故事的脉络，如时间框架、事件的情境、发生的过程等，深度挖掘患者故事里的促进或阻碍因素，识别其深层次的意义，并对其表示理解。如可以询问患者：“从什么时候开始出现这种情况的？”“除了这个原因，你觉得还有其他的事情会影响到你吗？”或“你说你有一些焦虑，你能不能再多说一些。”1.2.3反思阶段护士针对实施叙事护理的过程对自身的认知、行为及反应进行反思，检视自己事先做出的判断对患者的故事或行为是否存在偏差，修正自己在叙事护理实践中的不当情绪或习惯。如，当护士听到患者倾诉：“因为我今天起床晚了，没有叠被子，然后妈妈让我吃早饭我不饿就没有吃，妈妈就说我不听她的话，说我太懒不是好孩子。”护士可能会下意识得想：“也许她妈妈是对的。”通过反思，护士认识到对患者存在偏见，在还没有完全了解患者的故事之前，就进行判断，太过于草率和武断，意识到这个问题之后调整自己的心态，然后进行下一步的实施。1.2.4回应阶段叙事护理过程中的回应包括2种，一种是即时回应，即护士当场对患者做出反馈，如眼神接触、理解式点头、微笑、安慰患者等；另一种是延时回应，即护士对患者的叙事内容进行深度分析，通过全面细致的反思设计具体回应方案，并做出回应的过程。①外化问题：即给问题命名，帮助患者把问题和人分离开来，增加患者对问题的确定感和控制感。如患者心情烦躁，将其命名为一团乱麻。②解构问题：解构是一个过程，通过一系列的问话探索问题或行为背后的社会文化脉络。③改写故事：发现患者叙事故事中那些“闪光点”，引导患者把过去产生的自我认同感迁移到现在或者未来形成新的自我认同，帮助患者发现自己的优势和长处，重新构建一个积极的故事。④外部见证人：患者的家属、科室内的医生、护士及病友均可作为外部见证人，但不一定需要外部见证人。⑤治疗文件：护士借助某种奖励或工具强化患者信念。传统的文件包括奖状、证书等，也可以创造性地使用一些卡片、描红作品等。

　　1.3研究工具

　　1.3.1一般资料调查表包括性别、年龄、婚姻状况、工作年限、用工形式、初始学历、最高学历、职称等。1.3.2护士人文关怀品质量表采用由刘于皛[5]于2011年编制的护士人文关怀品质量表（NursingCaringCharactersAssessmentTool，NCCAT），来评价护士人文关怀品质。该量表共4个维度（29个条目），包括人文关怀理念（7个条目）、人文关怀知识（7个条目）、人文关怀能力（7个条目）及人文关怀感知（8个条目）。该量表属于自评量表，每个条目按照Likert5级评分，1分代表非常不赞同，5分代表非常赞同，满分145分，得分越高，提示护士人文关怀品质越好。总量表Cronbach’sα系数为0.913，各维度Cronbach’sα系数为0.714～0.849。

　　1.4资料收集

　　由经过统一培训的2名研究员进行问卷调查。将问卷通过问卷星软件进行编制并生成微信链接及二维码，项目实施前后由研究员将问卷发给各个科室的护士长，同时对各科室护士长进行统一培训，由护士长在科室内动员和督导科室的护士进行填写。问卷采用统一的指导语向研究对象介绍填写要求，问卷的填写时间限定为15～25min，被调查者可以采用计算机或手机等智能终端进行问卷的填写和提交，同一互联网协议地址或同一手机号限填1次。所有题目都设为必答题，全部回答完毕后方可提交问卷。共回收问卷378份，其中有效问卷341份，回收有效率为90.21%。

　　1.5统计学方法

　　采用SPSS22.0统计软件进行数据的录入和统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数和率表示，项目实施前后采用t检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1研究对象的一般资料

　　护士年龄（37.96±7.70)岁，工作年限（18.12±8.34)年，其余见表1。

　　2.2实施前后护士人文品质得分情况

　　比较叙事护理项目实施后，精神科护士人文关怀品质总分、关怀理念、关怀知识、关怀能力和关怀感知4个维度得分均高于实施前（均P<0.05），见表2。

　　3讨论

　　3.1精神科护士人关怀品质总体处于良好水平

　　本研究在叙事护理项目实施前对341名研究对象进行人文关怀品质的测量，结果显示本组精神科护士人文关怀品质得分为（126.33±19.23)分，这与邵静等[11]对北京市精神科护士人文关怀品质得分（125±19.79)一致，高于胡秋秋等[12]既往有关精神专科护士人文关怀品质的研究结果，本组精神科护士人文关怀品质处于良好水平。这也是开展本研究的基础，叙事护理的开展需要护士具备一定的沟通、交流能力，而精神科护士由于工作的特殊性，具有很好的沟通交流能力基础。同时基于精神疾病患者的特殊性，需要精神科护士具备更高的人文关怀能力及品质。本研究调查结果显示精神科护士的人文关怀理念及人文关怀感知维度均分在干预前及干预后均相对较低。分析原因可能为人文关怀知识和能力可以通过培训与实践中获得，相较而言更容易提升。而人文关怀理念是人价值观的体现，与护士本身的职业价值取向有关，价值观的形成与培养并非一朝一夕之功，需要长期的沉淀与积累[13]。

　　3.2叙事护理有助于提高精神科护士人文关怀品质

　　本研究结果显示，叙事护理项目实施后研究对象人文关怀品质总分及各个维度得分均高于实施前（P<0.05），说明基于临床实践的叙事护理有助于提高精神科护士人文关怀品质。通过开展叙事医学、叙事护理相关的培训，以及每日分享学习感受，巩固学习效果的同时增加了护士人文关怀知识，具备了实施叙事护理良好的理论基础。有研究[14]表明，对护士进行人文关怀知识和技能的培训，可以增强护士的人文关怀能力。护士作为叙事护理的实施者，首先需要引导患者说出自己的故事，以深入了解患者的情绪、情感、体验及感受，然后运用五大核心叙事护理技术，通过正性反馈实施人文关怀行动，在这一实践过程中，再次提升了人文关怀的能力。另外，叙事案例分享汇报和叙事护理查房让护士亲身体验和感受人文关怀实践，通过个人叙述的方式可以深化实践的感性认知[15]，增加人文关怀感知，提高护士人文关怀能力。护士在护理患者的同时，患者也在疗愈护士，患者常带给护士感动和启发，通过平行病历的书写及了解患者患病背后的故事，让护士更加走进患者及家属的内心，了解他们的疾病经历及心灵疾苦，体现了叙事中的双向关系、双向疗愈，通过叙事护理的学习、实践、训练、反思，护士的人文关怀感知及理念也得以提高。知识和能力可以短期内获得，而感知与理念是较为稳定的，张秀伟[16]认为，只有在实施人文关怀行动之后获得了人文关怀的能力与感知，才能使内化的理念得以升华。通过实施叙事护理临床实践，可以提高护士人文关怀的理念和感知。精神专科护士由于面对的是病程迁延，存在认知、情感、行为等方面障碍的患者，在临床工作中需要深化人文关怀理念，精神科护理管理者在管理方式上，除了注重知识及能力培训以外，需要利用不同形式提高护士的人文素质，如组织护理人员开展人文案例分享、组建护理人文小组或文化小组、开展叙事护理等多方面的途径，让护士自身感受到被关爱，提高对精神科护理工作的认识，增强护士对人文关怀的感知，真正由内而外地实施人文关怀[17]。

　　4小结

　　综上所述，基于叙事护理临床实践能够有效提高精神科护士的人文关怀品质。叙事护理是在叙事医学的基础上演化而来，目前主要针对叙事教育研究的较多，对于叙事护理走进临床，如何进行相关的培训提升护士的叙事能力、如何进行叙事护理临床实践还未有统一规范的方案及标准，因此，今后的研究还需对这方面进行完善和补充，以期更好地将叙事护理应用于临床，服务于临床。

　　作者：邵静 罗薇 刘晓 王晨 王志仁