纳米碳示踪剂在乳腔镜腋窝淋巴结的应用

　　纳米碳示踪剂技术在乳腔镜腋窝淋巴结清扫中的应用价值。方法:收集2015年6月至2018年6月我院住院的cN0－1期乳腺癌患者共60例，将患者随机分为纳米碳辅助乳腔镜组(观察组)和常规乳腔镜组(对照组)，每组30例，分析纳米碳示踪的前哨淋巴结在患者中的检出结果，并比较两组清扫淋巴结情况、手术时间及术后并发症的发生率。结果:纳米碳示踪剂辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的检出率为100%，灵敏度为92．31%、假阴性率为7．69%、准确率为96．67%。对于清扫出的淋巴结总数及微小淋巴结数，观察组明显高对照组(P＜0．05);而在手术时间以及术后并发症的发生率方面，两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结论:相较于常规乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，纳米碳示踪剂能提高淋巴结检出率及转移淋巴结的阳性检出率，尤其是对微小淋巴结的检出率，并且不会增加额外手术时间和术后并发症。

　　【关键词】纳米碳;乳腺癌;乳腔镜;腋窝淋巴结清扫术;前哨淋巴结

　　腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌根治性手术中的重要步骤，可为预后、术后辅助治疗方式等提供依据，尤其是对于腋窝淋巴结临床阴性但存在微小淋巴结转移或者跳跃式转移的患者具有重要意义，然而传统的腋窝淋巴结清扫术可引起患者术后的淋巴水肿、瘢痕挛缩、活动度减弱、疼痛及感觉异常等并发症，使患者痛苦［1］。近年来随着腔镜技术的不断发展，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术经一些国内外乳腺外科专家的临床实践，可获得与传统手术相同的效果，并且更具有美容微创的优势。但由于乳腔镜技术对绝大多数乳腺外科医师而言较为新颖，相对陌生，学习曲线相对较长，在国内开展此项手术的医院不多，尤其在如何进一步提高淋巴结的清扫效率，减少并发症方面，值得我们进一步学习与研究［2］。前哨淋巴结活检术(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)能够示踪淋巴引流，显示出转移淋巴结，提高淋巴清扫效率［3］。而纳米碳作为一种较为常用的淋巴示踪剂，有着较高的灵敏度和准确率［4］。本研究通过前瞻性地对纳米碳示踪淋巴结辅助乳腔镜组(观察组)和常规乳腔镜组(对照组)在腋窝淋巴结清扫术中的应用价值进行比较，探讨纳米碳辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的可行性，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1．1临床资料

　　选取2015年6月至2018年6月我院住院的cT1－2N0－1M0期乳腺癌患者共60例，均为女性单侧患者。纳入标准:①术前空针穿刺病理证实为非特殊性乳腺癌;②超声和X线检查，同侧腋窝淋巴结未发现淋巴结或者单个淋巴结不超过1cm，或者几个小的淋巴结融合在一起不超过1cm［5］;③术前无腋窝手术史及胸壁放疗史;④若患者临床分期为N1期，但淋巴结FNA或细针活检为阴性;⑤无明显手术禁忌证;⑥术前选择行改良根治术的患者。关于2017年NCCN乳腺癌指南［6］，乳腺癌临床分期分为:Ⅰa期20例，Ⅰb期7例，Ⅱa期14例，Ⅱb期19例。根据手术方式的不同，通过随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患者临床病理特征详见表1，两组在年龄、肿瘤所在乳房侧、肿瘤所在象限、TNM分期等方面的差异无统计学意义(P＞0．05)，两组具有可比性。本研究得到了上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院伦理委员会的批准(批件号:LL-WYH－2015－08)，参与此研究的患者及家属均了解手术治疗过程，均自愿签署了手术及研究知情同意书。

　　1．2示踪剂

　　本研究所采用的示踪剂为纳米碳混悬注射液，购自中国重庆莱美制药有限公司，规格为25mg。

　　1．3研究方法

　　1．3．1术前准备两组患者手术体位均采用仰卧位，采用气管插管全身麻醉，在患者的患侧垫高15°，患者肩关节向外侧展开60°，肘关节屈曲90°，并将前臂固定在头架上。观察组以1mL皮试针抽取纳米碳混悬液1mL，由于乳晕下是乳腺淋巴交通的枢纽，故术前12小时于患侧乳晕边缘3点、6点、9点、12点皮下各注射0．25mL纳米炭混悬夜，注射时注意回抽，防止进入血管中，3min内推完。通过相关文献［7］和预实验，我们发现通常30min左右纳米碳才会使淋巴结染色，并且1至3个月内不褪色，所以，我们选择在术前的前一天注射纳米碳。对照组注射等量生理盐水，操作同观察组。1．3．2手术方法麻醉后首先采用溶脂法建立乳腺腔操作空间，充分溶脂吸脂后分别于腋中线第六肋间、乳头水平腋前线和腋后线处分别放置10mmTrocar，在腋中线第六肋间切口置入腔镜，另外两个切口为操作孔，两手术操作孔与观察孔呈倒三角形排列［8］。置入器械剪断腋窝部分纤维结缔组织，保留肋间臂神经，显露腋静脉。沿腋静脉下方用Li-gasure刀切断纵向的腋静脉的细小属支和淋巴管分支，清除外侧群淋巴结和脂肪组织;显露胸背神经和胸长神经，清除胸长和胸背神经间的淋巴结和脂肪组织，即完成第I组的淋巴结清扫。然后向内侧清除胸小肌后方腋静脉下方的淋巴结即完成第Ⅱ组的淋巴结清扫。然后行乳腺肿瘤切除，方法同常规乳腺癌手术。若行保乳术则术中取肿瘤切缘和保留乳头后方乳腺组织送术中冰冻检查，确保切缘1cm内阴性。引流管利用穿刺切口引出，持续负压吸引，不需加压包扎。引流液变为淡色且引流量每日少于10mL后拔除引流管。1．3．3观察指标观察记录两组患者平均手术时间、出血量、清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、住院时间以及术后并发症发生率。

　　1．4统计学方法

　　本研究采用SPSS22．0统计学软件分析所得数据。研究中所涉及的计量资料均做了正态性检验，符合正态分布，采用均数±标准差来表示，组间比较用t检验来验证，计数资料的差异用卡方检验加以验证，规定当P＜0．05时，差异有统计学意义。假阴性率=假阴性人数/金标准阳性人数×100%。假阳性率=假阳性人数/金标准阴性人数×100%。灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%。准确率=(真阳性人数+真阴性人数)/所有受检总人数×100%。敏感性=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%。特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%。采用Kappa系数检验评估纳米碳示踪法与病理诊断的一致性。

　　2结果

　　2．1观察组SLNB检出结果

　　观察组中所有乳腺癌患者未出现全身或局部不良反应。30例患者均检出前哨淋巴结，前哨淋巴结的检出率为100%(30/30)。所有患者共检出131枚前哨淋巴结，每例患者平均检出4．37(131/30)枚;术后病理提示13例患者存在腋窝淋巴结为阳性，12例患者的前哨淋巴结活检提示阳性，1例患者前哨淋巴结提示假阴性，SLNB的灵敏度为92．31%(12/13)、假阴性率为7．69%(1/13)、假阳性率为0(0/17)、特异性为100%(17/17)、准确率为96．67%(29/30)，见表2。一致性检验Kappa值为0．93。表2纳米碳在乳腔镜乳腺癌SLNB中的评价nTab．2Applicationvalueofnano－carbontracerinthebreastmastoscop-icaxillarylymphnodedissectionnNano－carbontracerPathology+－Total+12012－11718Total131730

　　2．2两组患者清扫淋巴结情况

　　对照组乳腺癌患者清扫淋巴结数目为(10．83±2．23)枚/例，共清扫淋巴结322枚，最低清扫7枚，最高清扫16枚;观察组清扫淋巴结数目为(16．10±3．49)枚/例，共清扫淋巴结483枚，最低清扫9枚，最高清扫24枚，两者差异有统计学意义(t=6．97，P＜0．05)。对照组清扫微小淋巴结(＜2mm)10枚，观察组清扫微小淋巴结63枚，两者差异有统计学意义(χ2=24．28，P＜0．05)。对照组检出转移的淋巴结数为93枚，转移率为28．88%;观察组检出转移的淋巴结数为153枚，转移率为31．68%，两者差异无统计学意义(χ2=0．71，P=0．40)，见表3。

　　2．3两组患者术后并发症的发生情况比较

　　此研究中60例患者均顺利完成乳腔镜手术，无患者中转行开放手术，手术细致分离，术中所有患者均未出现腋血管、胸长、胸背神经等邻近组织损伤。观察组手术时间为(82．35±8．27)min，对照组手术时间为(83．46±6．59)min，两组无显著差异(P＞0．05)。手术治疗后，观察组患者有2例发生上肢疼痛，无上肢水肿及皮下积液等并发症;而对照组患者有2例发生上肢疼痛，无其他并发症，并发症发生率组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

　　3讨论

　　随着目前诊断技术的不断发展及人民群众健康意识的提高，早期乳腺癌的诊断率正在增加，目前的手术方式较以往更加趋于微创。这其中以乳腔镜手术及前哨淋巴结活检术最为突出，腔镜腋窝淋巴结清扫术可以减少并发症，同时具有良好的美学效果，是近年来乳腺微创外科的重要发展［9］。骆成玉［10］研究总结表示，自SUZANNE等报道了首次运用乳腔镜行腋窝淋巴结清扫，指出乳腔镜手术与常规开放性手术组相比在术中切除淋巴结个数、患者预后、术中出血量等方面均无显著差异，但是在上肢活动及功能障碍、严重的疼痛水肿等相关并发症的方面，乳腔镜组较常规手术组明显减少。同时有学者认为，乳腔镜手术是一种先清扫腋窝淋巴结后切除乳房原发肿瘤的手术，能够有效阻断肿瘤因手术切除时因癌细胞经淋巴和血液扩散，更符合癌肿切除的手术原则［11］。通过把吸脂法和乳腔镜技术相结合［12］，不仅简化了手术的繁琐过程，明显缩短手术时间，而且能够使得淋巴结的清扫能更加彻底简单。因为腔镜视野是水平的、由外向内正对手术解剖区域，使得腋窝区域的解剖和分离较常规开放手术来得更为容易。利用腔镜的放大作用，手术解剖清晰，对腋窝重要血管、神经以及淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切［13］。而SLNB术，通过微创的方式让术者获知肿瘤淋巴引流情况，更加选择性施行淋巴结清扫术［14］。EHTESHAMIBE-JNOＲDIB等［15］研究表明，早期癌肿转移的淋巴结，有一部分为直径＜5mm的小淋巴结，临床上称为微小淋巴结，易导致漏检。而淋巴示踪剂的应用可通过增加微小淋巴结阳性检出率，而最大可能切除转移淋巴结，同时提高术后病理分期［16］。而纳米碳活性混悬液是我国唯一批准上市的淋巴示踪剂，具有高度的淋巴系统趋向性，不进入血管，不滞留染色局部组织，却可将淋巴结均染成黑色，便于术中区分组织，是当前较为理想的淋巴示踪剂，广泛应用于甲状腺癌的SLNB术中［17］。也有研究表明纳米碳作为淋巴示踪剂，可应用于传统乳腺癌手术的SLNB术中，有着较高的灵敏度和准确度［18］。YANGSX等［18］在传统乳腺癌根治术中运用纳米碳示踪行腋窝淋巴清扫，结果显示，使用纳米碳示踪可提高乳腺癌患者腋窝淋巴结的检出量，并证实纳米碳的应用不仅能够协助术者术中定位淋巴结，而且能有助于病理医师术后寻找转移的淋巴结，从而提高病理分期的准确性。近年来，上肢和乳房双示踪技术被逐渐提出，上肢淋巴逆向示踪技术通过显露并避免切除上肢回流淋巴系统淋巴结，达到防止上肢水肿的目的，目前研究表明，接受双示踪技术的患者，目前均未出现上肢水肿，但其在腔镜腋窝淋巴结清扫中的作用尚未有研究，所以这也是未来我们研究的方向。国内外对于纳米碳运用在乳腔镜手术中的应用较为少见，大多为运用亚甲蓝示踪。本研究比较分析了纳米碳示踪前哨淋巴结辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术与常规乳腔镜腋窝淋巴结清扫术不同的临床疗效。纳米碳示踪前哨淋巴结辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的检出率为100%，灵敏度为92．31%、假阴性率为7．69%、准确率为96．67%，较亚甲蓝示踪SLN辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术有着更高的检出率、灵敏度及准确率［19］。Kappa值大于0．7，表明纳米碳示踪法与病理检查相比，有较好的一致性。对于清扫出的淋巴结总数及微小淋巴结数，纳米碳示踪前哨淋巴结组明显高于对照组(P＜0．05)，而在手术时间以及术后并发症的发生率方面两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。该结果表明纳米碳辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术在提高淋巴结检出率及阳性淋巴结检出率等方面有较为明显的优势，而不会增加术后并发症及手术时间。其原因可能为纳米碳鲜明的定位能够指导外科医生的手术范围，也给病理科医生识别检出淋巴结(尤其是微小淋巴结)提供便利［20］。综上所述，通过纳米碳示踪和乳腔镜腋窝淋巴结清扫两项技术相结合，能够在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下，施行微创手术，提高淋巴结检出率及转移淋巴结的阳性检出率，尤其是对微小淋巴结的检出率。纳米碳示踪前哨淋巴结辅助乳腔镜腋窝淋巴结清扫术能够正确指导清扫范围，最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害，使得术后患者恢复快的同时达到微创、功能和美观三重效果。

　　作者：吴炜 费哲为 陆萍 陈海群