血液透析成绩单在自我管理的应用

　　血液透析成绩单在维持性血液透析（ＭＨＤ）病人自我管理中的应用效果。［方法］选取符合条件的１２６例ＭＨＤ病人，采用自身前后对照的方法，在１２个月的干预期内实施精准的责任制护理，每隔６个月由责任护士为责任病人绘制近半年血液透析成绩单，医护人员集中分析讨论成绩单中存在的问题并提出改善方案，然后通过肾友会的形式集中维持性血液透析的全体病友，分别发放并点评成绩单，比较干预前后病人自我管理水平变化及血红蛋白、血磷、血钾变化情况。［结果］１２０例病人参与并完成本研究，经过１２个月的干预，病人的自我管理水平明显提高（Ｐ＜０．０１），血磷由（２．１８±０．３５）ｍｍｏｌ／Ｌ下降到（１．８７±０．２８）ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾由（５．２５±０．４７）ｍｍｏｌ／Ｌ下降到（４．９８±０．３６）ｍｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白由（１０８．２０±１０．４２）ｇ／Ｌ上升至（１１４．５０±１１．２３）ｇ／Ｌ。［结论］定期为ＭＨＤ病人发放血液透析成绩单有助于帮助病人知晓自身实际透析效果，更易激发同伴教育，提升病人的自我管理能力，改善各项透析指标的达标率，进而提高ＭＨＤ病人的生存率和生活质量。

　　关键词：血液透析；成绩单；自我管理；责任制护理；生活质量

　　血液透析是终末期肾脏疾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓ－ｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）病人的重要替代治疗手段之一［１－３］，病人的依从性和自我管理能力直接影响透析生存质量［４－６］。高水平的自我管理能力对维持性血液透析（ｍａｉｎｔｅ－ｎａｎｃｅｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＭＨＤ）病人的长期生存率及生存质量已取得较满意的临床效果，对透析间期体重增长过多者效果尤为明显［７－８］。良好的自我管理能较大限度地改善ＭＨＤ病人的依从性，使其临床生化指标、生活质量维持在较理想的状态，其核心技能是利用病人、专业人士或伙伴关系提供的资源、决策、行动，以提高解决问题的能力［９］。本研究探讨血液透析成绩单在ＭＨＤ病人自我管理中的应用效果，为提高病人生存质量提供依据。

　　１资料与方法

　　１．１一般资料

　　选取２０１６年１２月—２０１８年１１月在我院血液净化中心行血液透析３个月以上的１２６例病人为研究对象。其中男７４例，女５２例；年龄２６～７８（５０．１８±１２．３５）岁；血液透析时间３～２４５（６８．３０±４５．２４）个月；文化程度：初中及以下４９例，中专１２例，高中３４例，专科１３例，本科１８例；原发病：肾小球肾炎６１例，糖尿病肾病３２例，多囊肾８例，高血压肾病２５例。纳入标准：年龄＞１８岁；言语正常，有读写能力；知情同意，自愿参加。排除标准：住院血液透析者；未使用动静脉内瘘者；自理能力受到局限者；认知和行为能力障碍者。本研究采用方便抽样法选取符合以上标准的病人，充分告知本研究的目的、内容及方法，在知情同意的基础上邀请其参与。本组在进行血液透析成绩单干预１２个月后，１例进行了肾移植，５例自动退出，最终完成１２０例。

　　１．２干预方法

　　干预前（２０１６年１２月—２０１７年１１月）采用传统常规的医护人员宣教指导方法，内容包括疾病知识、饮食、锻炼注意事项和禁忌，以及居家期间动静脉内瘘自我护理、病情观察、病情咨询方式等。由责任护士为病人详细讲解治疗依从性及自我行为管理的重要性，并就资料进行答疑，告知病人及家属随访目的和具体实施方案，以取得配合。同时配合科室健康宣教知识栏、健康知识宣教手册和定期举行肾友会。２０１７年１２月—２０１８年１１月在传统常规的医护人员宣教指导的基础上，以“精准医疗”理念为引导，制订了“ＭＨＤ病人精准责任制健康管理实施方案”。血液透析护士与ＭＨＤ病人形成“责任制护患关系”，实施精准的责任制护理。本组内每位ＭＨＤ病人都分配了１名责任护士，且责任护士对责任病人的透析管理是持续的，直至该病人退出本次研究。责任护士工作内容包括常规血液净化治疗和责任病人的日常管理工作。责任病人日常管理工作内容包括：①建立透析护理病历和档案。②责任护士追踪记录责任病人每月血生化指标，每月采用超声稀释法监测动静脉内瘘血流量，早期识别流量异常。此外，整理归档各项检查结果，并将每月血生化检测结果告知责任病人，在全面了解病人病情的基础上责任护士与透析医生一起床边查房，及时调整个体化的透析、用药和饮食指导方案，通过上述一系列措施对ＭＨＤ病人实施个性化的健康管理。③责任护士每隔３个月集中进行病人病情汇报，每隔６个月以血液透析成绩单的形式将病人近半年的透析相关重要指标检查结果变化趋势图绘制出来，医护集中分析讨论病人目前存在问题的指标并提出改善方案和建议，然后通过肾友会的形式集中行ＭＨＤ的全体病友，分别点评并发放血液透析成绩单。血液透析成绩单版块主要包括两部分内容，第一部分是血生化指标和动静脉内瘘流量变化趋势图，第二部分是个体化评语内容，主要肯定病人当前阶段各项达标指标，指出存在问题的指标，提出建议和改善方案，同时制定出下一阶段的透析质量改善目标。

　　１．３观察指标

　　①ＭＨＤ病人自我管理水平问卷：由王爱平等［１０］研制开发，包括４个维度、２６个条目，饮食及液体摄入的管理行为（１２个条目），躯体活动（５个条目），社会心理行为（４个条目），治疗行为（５个条目）。每个项目备选项均为“从不这样”“很少这样”“经常这样”“总是这样”，依次赋值１～４分，此问卷总分数范围为２６～１０４分，得分越高则表明病人自我管理水平越高。该问卷的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．８１４，各维度的α系数为０．７１０～０．８２１。经论证此问卷具有较高的信度及效度。分别于干预前、干预后第１２个月底使用上述问卷调查病人的自我管理水平。②干预前、干预后第１２个月底于透析前采集病人静脉血，送检验科，测定血钾水平、血磷水平、血红蛋白水平。１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行统计分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

　　２讨论

　　２．１提升血液透析病人自我管理水平，对改善透析质量有重要的意义

　　自我管理是提高医疗护理质量有效性和长期性的关键，能帮助病人做出更明智的医疗保健决策，减少重复低效的护理干预，降低医疗成本，改善病人预后。自我管理水平的高低可在很大程度上影响ＭＨＤ病人的健康状况［１１－１２］。为避免出现并发症，提升健康水平，在医院治疗护理的基础上病人通常还需要学习自我监控症状、体征和预防并发症的相关知识，学会角色功能改变的应对及人际关系的处理等自我管理行为［１３］。对ＭＨＤ病人而言，饮食及液体适量摄入、规律服药、治疗依从、合理躯体活动是其最重要的自我管理行为［１４］。由于ＭＨＤ病人多为门诊病人，大部分时间处于离院居家状态，缺乏连贯的整体护理健康教育。同时，目前国内很多医院及社区尚缺乏完善的透析病人自我管理健康教育体系环境支持，系统的自我管理培训不到位，且提供自我管理相关信息的途径有限，从而造成病人对自我管理内容认识不足［１５－１６］。在ＭＨＤ病人群体中较低水平的自我管理能力常表现为透析间期液体、离子、饮食量的管理行为不佳，可导致透析间期体重增长大于病人自身干体重的５％，增加透析过程中发生并发症的风险，进而影响病人长期的生存质量。

　　２．２血液透析成绩单在提升病人自我管理水平中发挥的作用

　　本研究中在实施精准的责任制护理基础上，通过定期发放血液透析成绩单，干预后与干预前相比较，ＭＨＤ病人的自我管理水平明显提升（Ｐ＜０．０１），血红蛋白水平得到改善，血磷、血钾水平也得到有效控制。血液透析成绩单是在精准责任制护理模式基础上，责任护士充分了解病人血液透析治疗方案和用药情况，每月监测透析相关重要指标，以评估透析效果。医护人员定期集中讨论分析病人血液透析效果，及时发现当前存在的问题，并提出改善方案和建议。通过发放血液透析成绩单的形式将结果反馈给病人，病人有备受重视的感觉，有助于帮助病人知晓自身实际透析效果，增强对血液透析相关知识的主动求知需求，提高病人及家属战胜疾病的信心［１７－１８］，对形成良性自我管理行为有显著的促进作用。同时，选择在ＭＨＤ病人比较集中的肾友会上发放血液透析成绩·０８６３·ＣＨＩＮＥＳＥＧＥＮＥＲＡＬＰＲＡＣＴＩＣＥＮＵＲＳＩＮＧＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２０Ｖｏｌ．１８Ｎｏ．２７单，更易激发同伴教育，树立榜样的力量，提升病人的自我管理能力，改善各项透析指标的达标率，进而提高了ＭＨＤ病人的生存率和生活质量。

　　３小结

　　对终末期肾脏疾病病人而言，ＭＨＤ是一个长期的替代治疗过程，高水平的自我管理能力有助于病人维持在相对良好的透析生存状态。血液透析成绩单有助于帮助病人动态掌握自身实际透析效果，更易激发同伴教育，提升病人的自我管理能力，从而改善各项透析指标的达标率，进而提高了ＭＨＤ病人的生存率和生活质量。但值得注意的是，血液透析成绩单是基于精准的责任制护理基础上，需要花费较多的人力资源，对ＭＨＤ病人较多且透析医护人员配比相对不足的基层医院透析中心而言，具体实施起来可能还有一定的困难。

　　作者：单叶琴 鄢建军 杨瑞