产科臂丛神经损伤医疗纠纷

　　通过回顾性分析产科分娩过程中导致新生儿臂丛神经损伤而引起的２例医疗纠纷案例，分析医师履行义务情况是否存在医疗技术和管理上的不足，综合评判新生儿臂丛神经损伤的原因是否为医疗过错，为法医学鉴定提供理论支持。

　　关键词：产科；臂丛神经损伤；医疗纠纷

　　一、案例１

　　（一）简要案情

　　患儿男，１岁余，２０１８年１０月６日在某民族医院经阴分娩，后续患儿在青海省妇女儿童医院、复旦大学附属儿科医院等医院诊治，均诊断为臂丛神经功能损伤。患方与该民族医院发生医疗纠纷，２０１９年８月２日法院委托本鉴定中心进行鉴定。

　　（二）病史摘要

　　１．某民族医院病史２０１８年１０月６日入院，孕４０周，胎儿估计４０００克，脐绕颈１周，羊水Ｉ度污染，初步诊断为巨大儿。在分娩过程中，无会阴破裂，使用缩宫素加强宫缩，产后宫缩良好；患儿娩出时呼吸微弱，皮肤青紫，四肢肌张力差，在吸氧１０分钟后，患儿皮肤红润，哭声洪亮，右臂张力弱，胎盘娩出后宫颈无异常，会阴保护完整。２．青海省妇女儿童医院病史２０１８年１０月２９日，患儿因右上肢活动障碍２３天入院。经检查神志清醒，反应欠佳，面色黄，右上肢肌力０级，肌张力低下，无自主活动，不能抬举上肢，受累侧拥抱反射、握持反射不能引出；左上肢及双下肢肌力、肌张力正常，痛觉存在，左侧拥抱反射、握持反射均能引出。初步诊断：右上肢活动障碍原因为臂丛神经损伤。患儿入院后给予吸氧、营养神经、支持、综合退黄等治疗，给予美洛西林钠抗感染治疗，治疗７天后患儿体征平稳，办理出院，出院诊断为右上肢臂丛神经损伤。３．复旦大学附属儿科医院病史２０１９年１月１４日，患儿因右上肢活动受限入院。专科检查：右上肢上举、外展、后旋受限，手指无法活动屈伸，被动活动基本正常，入院诊断为右臂丛神经损伤。诊疗经过：患儿于２０１９年１月１６日麻醉下行臂丛神经移植术，术中探查发现：Ｃ５断裂，Ｃ６至Ｔ１撕脱，手术过程顺利。出院情况：患儿精神良好，腹平软，无压痛及反跳痛，伤口敷料包扎中，局部无渗出，患肢末梢血运良好，出院诊断为右臂丛神经损伤。

　　（三）法医学检查

　　被鉴定人患儿，男性，１岁余，由家长抱入检查室。颈部右侧、右肩部、右腋下、胸部右侧、右前臂、左小腿及足背见多处手术愈合瘢痕。右上肢肌肉松弛，肌张力低，右上肢上举、伸展等主动活动受限，右手握拳状，握力可，右手指伸直主动活动受限。

　　（四）鉴定意见

　　某民族医院在对产妇的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人患儿右侧臂丛神经损伤具有一定因果关系，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。

　　二、案例２

　　（一）简要案情

　　患儿女，１岁５个月，２０１７年３月３０日在某市医院肩难产分娩，后续患儿在宁夏人民医院及复旦大学附属儿科医院均诊断为右臂丛神经功能损害、右锁骨青枝骨折等。患方与某市医院发生医疗纠纷，２０１９年１１月１８日法院委托我中心进行司法鉴定。

　　（二）病史摘要

　　１．某市医院产科住院病史产妇，女２８岁，住院日期：２０１７年２月７日至２０１７年２月１１日，因间断阴道流血入院，入院诊断为：阴道出血；先兆早产；妊娠期糖尿病。２０１７年２月８日超声检查结果：孕周３３Ｗ＋４ｄ，体重（２２５６±３３８）克；２０１７年２月９日生化检查：葡萄糖４．８ｍｍｏｌ／Ｌ。入院后给予抑制宫缩、止血以及休息治疗，病情恢复良好出院。２０１７年３月２０日，产妇因阴道流水１小时入院。现病史：停经２４周后查空腹血糖５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为妊娠期糖尿病，指导适当的运动和饮食控制，未曾复查血糖。分娩过程中，胎头娩出，助产师以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，协助胎头复位，外旋转，宫缩时嘱产妇屏气用力，发现胎颈回缩，指导产妇屈大腿，助手耻上加压，保护会阴，旋肩法娩出后肩，再娩出前肩，随之胎体娩出，新生儿出声后出现呼吸不规则，给予人工呼吸２次，处理脐带置于辐射台，鼻导管吸氧，考虑新生儿窒息、肩难产，右上肢无肌张力。新生儿体重４８００克，外观未见畸形，胎头产瘤约５×７厘米大小。检查产妇会阴ＩＶ度裂伤，直肠粘膜向上延裂约３．５厘米，行直肠粘膜修补术。产后诊断：肩难产分娩；新生儿轻度窒息；妊娠合并特大儿；子宫收缩乏力；产后出血；会阴ＩＶ裂伤；单胎活产；胎膜早破；孕１产１孕３９周＋５头位；妊娠期糖尿病。２．某市医院新生儿科住院病史２０１７年３月３０日患儿因生后窒息复苏后呼吸急促２０分钟入院，住院时间：２０１７年３月３０日至２０１７年４月７日。入院检查：体温不升，脉搏１３３次／分，呼吸６０次／分，血压７８／４３ｍｍＨｇ，体重４５００ｇ，四肢肌张力弱，尤其以右侧上肢明显，右侧上肢活动度差，拥抱、握持反射未引出，觅食、吸吮反射正常引出。出院诊断：新生儿窒息；巨大儿；高危儿；新生儿吸入性肺炎；新生儿缺氧缺血性脑病；头皮血肿；臂丛神经损伤；右锁骨青枝骨折。３．宁夏人民医院住院病史患儿，女，２８天。住院日期：２０１７年４月１６日至２０１７年４月２５日。主因发现右上臂不能活动１７天入院。入院后完善相关检查，于２０１７年４月２０日在全麻下行右臂丛神经锁骨上探查松解，取副神经重建上干前股前外侧束术。术中暴露深层见周围组织水肿严重，切开深筋膜见颈横动静脉，将颈横动静脉拉向颈外侧，可见臂丛神经完全损伤，周围血肿形成，组织严重水肿，瘢痕组织粘连。出院诊断：右臂丛神经损伤；右侧锁骨骨折；双侧头皮血肿。４．复旦大学附属儿科医院住院病史患儿，女，３月２０天。住院日期：２０１７年７月１７日至２０１７年７月２０日。因生后发现右上肢活动受限至今入院。右肩前屈不能，屈肘不能，伸腕伸指不能，余肢活动正常。入院后完善检查，于２０１７年７月１９日在全麻下行右臂丛神经锁骨下探查修复＋上臂桡神经松解术。出院诊断：臂丛神经损害（右）。

　　（三）法医学检查

　　患儿，女性，１岁５个月，神志清楚，由家长抱入检查室。主诉右上肢功能障碍。查体：右颈前见一长３．８厘米瘢痕，右肩关节前见一长２．５厘米瘢痕，右上臂见一长２．３厘米瘢痕。患儿处于睡眠状态，唤醒哭闹不能完全配合。经向医患双方说明，双方均同意提交患儿在家中生活、玩耍的视频资料；复阅法院提交视频资料，可见患儿习惯性左手抓物，右上肢肩、肘、腕关节活动均受限，右手呈握拳状，不能抓握物体。

　　（四）鉴定意见

　　某市医院对被鉴定人产妇的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人患儿右臂丛神经损伤、右锁骨骨折具有一定因果关系，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。

　　三、讨论

　　新生儿臂丛神经损伤是由于在分娩过程中过度牵拉胎儿颈肩所致的上肢运动障碍，是临床上常见的产伤之一，临床主要表现为患肢松弛，不能做外展、屈肘等动作，对患儿的生长发育造成了严重的不良影响［１］。在案例１中，患儿出生时的体重为４０００克，院方在产前应考虑到有巨大儿的可能，在分娩过程中存在因肩难产而导致产妇阴道损伤、新生儿颅内出血以及臂丛神经损伤等风险，因此在分娩过程中院方应做好肩难产的充分准备，从而降低手术风险。院方过错分析：１．分娩记录显示，在分娩过程中曾使用缩宫素加强宫缩。审查医嘱单，未见产前医嘱记载缩宫素使用，故医嘱存在记录不全面的问题，并且致本次鉴定对医院使用缩宫素具体时间不详，使用缩宫素浓度、滴速也缺乏医学记录评价。《妇产科学（第６版）》［２］明确指出缩宫素的适应证、使用浓度以及滴速等要求，但是送检的病历材料中，医院使用宫缩素的时间不详，使用宫缩素前后无宫缩情况的相关记载，无法确定医院使用宫缩素具有明确适应证。２．患儿在分娩前，已经疑诊为巨大儿，在第二产程中应该做好预防肩难产的准备，但是在病程记录中缺乏具体的助娩方式，而患方陈述曾给予的“胎头吸引”措施，在病历中未见记载，客观事实有争议，请法院进一步审理确定。《中华妇产科学》［３］指出，在分娩过程中发生肩难产，应采取充分、规范的处理措施防范新生儿臂丛神经损伤。而在院方的记录中缺乏实施肩难产处理措施的记录，无法体现在认识到可能分娩出巨大儿的基础上，实施医学措施防范新生儿臂丛神经损伤。在案例２中，产妇第一产程进展顺利，第二产程因巨大儿发生肩难产，医院两次检查记录差异，与医师的工作经验以及技术能力相关。本案中的产妇患有妊娠期糖尿病，因此增加了分娩巨大儿的风险，在分娩前院方应充分评估胎儿体重，通过完善超声检查法预测胎儿体重。院方过错分析：１．产妇在１３：５０时宫口以及胎先露位置均表明产程在进展中，医院此时使用催产素静滴的指征不充分，在使用过程中缺乏滴速记载以及根据宫缩情况调整滴速的相关记载，与催产素的应用规范要求不符。２．１４：３５时，胎头娩出，发现胎颈回缩，考虑肩难产问题，医院未能及时行会阴侧切术，在肩难产处理方面存在医疗不足。综上所述，在案例１中，院方缺乏应用宫缩素的医嘱以及宫缩记录，无法体现医院在应用宫缩素时的规范性。在分娩过程中，院方未采取充分的医学措施防范肩难产，因此院方的诊疗行为存在过错，与患儿的右侧臂丛神经功能损伤存在因果关系。在案例２中，院方未能完善超声检查对胎儿的调整进行充分预估，产前缺乏特殊情况的针对性告知，催产素的应用不符合医学规范要求，在处理肩难产时未能及时行会阴侧切术，因此医院的诊疗行为存在医疗过错，与患儿的右臂丛神经损伤具有因果关系。

　　参考文献

　　［１］彭腊英．新生儿臂丛神经损伤４例临床分析［Ｊ］．中国当代医药，２００９，１６（１７）：１６２．

　　［２］乐杰．妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社（第６版），２００４：２２４－２２７．

　　［３］曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社（第３版），２０１４：３７８．

　　作者：王福江 张路