医院放射治疗机房改造项目管理

　　分析三级公立医院建设特殊用房更新设备后旧放疗室改造实施过程中项目管理与投资工作。从项目实施管理模式、项目投资分布构成、项目竣工结算分析与控制、项目后评价等方面提出一些建议和业务指引，为公立医院类似项目管理提供参考。

　　关键词：医院；项目管理；投资分析；改造

　　1改造项目概述

　　1.1项目实施背景

　　近年来随着癌症发病率与死亡率持续上升以及放射治疗技术的不断更新和发展，为满足北京市患者，并辐射外省地区部分人口肿瘤患者放疗的需要，以胸部疾病患者群体为主要服务对象，提升胸科疾病综合诊疗服务能力，主要开展胸部肿瘤放射介入化疗、放射治疗。医院以肿瘤外科、肿瘤内科、放射科为主体科室，打造胸部肿瘤中心。外科手术治疗+内科化疗+放射治疗+康复治疗，形成对肺癌、食管癌、纵膈肿瘤、乳腺癌等胸部肿瘤的综合治疗体系。医院决定对放疗中心1间旧放射治疗室机房进行改造，更新原西门子PRIMUS型加速器，新配置1台美国Varian（瓦里安）Trilogy型的10MV医用电子直线加速器。

　　1.2环境影响

　　由医用电子直线加速器工作原理可知，设备开机后会产生高能X射线，X射线是主要放射性污染因子，X射线经过透射、漏射和散射，对工作场所及其周围环境产生辐射污染。X射线贯穿机房屏蔽设施进入外环境中将对操作人员及机房周围人员造成辐射影响。空气在X射线的强辐射下吸收能量并通过电离作用产生臭氧和氮氧化合物有害气体。所以医院必须持有北京市环境保护局颁发的《辐射安全许可证》。在实施改造更新前必须经过建设项目危害预评价以及卫生防护设施设计审查，向北京市环保局申请使用II类射线装置，由市环保局组织专家对周围现场进行预评价审核，《项目环境影响报告表》最终取得环保局批复后才能进行施工。

　　1.3放疗中心位于医院东南角

　　此次需要改造旧放射治疗室位于放疗中心中部东侧，其北侧毗邻水冷机房，西侧毗邻控制室、候诊区，南侧毗邻放疗科诊室，东侧2m外为医院围墙，围墙外至50m之范围内为绿化区。现有放疗中心建筑物为地上一层钢筋混凝土剪力墙结构高度6.4m，建成年代为1980年无地下室及楼上建筑。此次需要改造的旧放射治疗室建筑面积104m2。由于既有墙体和屋面结构房屋辐射屏蔽能力无法满足新配置10MV医用直线加速器防辐射屏蔽要求，需要对周围墙体和屋面结构进行防辐射屏蔽改造。总体改造方法为旧机房四面墙体增加重晶石屏蔽，旧屋顶结构外增加钢筋混凝土板屏蔽。

　　1.4工程项目组成及完成时间

　　项目组成：1）购买医用直线加速器设备及防辐射安全配套设备；2）旧建筑物辐射屏蔽改造；3）更新机房射线防护门；4）配合辐射屏蔽改造进行恢复性室内精装修、通风空调以及强弱电改造辅助工作。项目工期由立项批复经过实施改造直至设备调试至环境影响验收共计13个月。

　　2项目实施与投资情况

　　2.1项目实施管理模式及资金来源

　　医院内部根据各部门专业特点进行了项目主体工作分配，由主管基建副院长牵头，医务处负责环境影响评价工作，医学工程部负责医用直线加速器设备、防辐射安全配套设备采购工作，规划建设处负责旧建筑物辐射屏蔽改造、防护门更新、及配合辅助工作。采用医院基建部门自行管理方式实施工程项目管理。资金来源分两部分解决，医用直线加速器设备和防辐射安全配套设备属于乙类大型进口医疗设备，购置费用由市级财政性资金支持通过医疗设备公开招标采购。建筑安装工程费和工程建设其他费用由本单位自筹资金通过规范采购程序完成承包商选定。

　　2.2项目投资分布构成

　　本项目投资由医疗设备购置费、建筑安装工程费、工程建设其他费三部分构成具体数据详见表1。

　　2.3建筑工程费人工及主要材料消耗量

　　本项目建筑工程人工、拆除、钢筋及混凝土用量具体数据详见表2。

　　2.4数据分析

　　从以上数据看出由于属于旧机房改造项目，拆除工程占据一定比例尤其在投资预算时必须加以充分考虑避免出现前期忽略。从放疗机房特征看资金重点在防辐射改造，要根据环保局最终批复的辐射防护方案才能最终确定施工图设计方案，进一步才能核算出钢筋、混凝土、重晶石砖工程量，才能最终准确预算投资金额。本案例中出现了设计变更造价，正是因为在环境评价初步防护方案评审阶段后就根据以往经验进行了施工图设计进行了施工造价编制完成了工程施工采购。而在1个月后的终审专家论证会上，原防护方案虽然完全符合国家防护规范要求，但是评审专家踏勘实际场地后认为在放疗中心周边存在居民住宅区，必须采取更加严格的防护标准，在原有防护方案基础上提高了屋顶防辐射防护等级。所以原有设计图纸进行了设计变更，加大了工程量导致费用增加。综上所述放射防护方案是影响机房投资造价的关键。

　　3项目竣工结算分析与控制

　　3.1结算程序

　　工程设备、工程建设其他费根据市场调节采用一次性固定总价合同无须结算。建筑安装工程由在施工过程中，因为实际情况发生了额外变化事件，产生了设计变更、洽商实体工作的发生，进而在结算时对施工合同价格进行调整。需要在项目竣工后由施工单位编制竣工资料包括竣工图纸、竣工造价书移送医院，由医院基建工程管理部门首先进行初步审核通过后，再由医院审计部门委托造价咨询单位进行结算审计。

　　3.2结算审计控制关键环节

　　结算审计前建设单位注意审查收集施工单位报送结算资料的真实性、完整性、合法性、有效性。资料包括前期招标文件、工程量清单、施工前双方已经签订的施工合同、施工单位中标的投标文件重点包括投标函、标价的工程量清单；施工过程中双方确定的图纸会审、设计变更通知单及对应的变更图纸；反映出费用减少或增加事件的工作联系单、洽商签证单；反映施工过程中的现场照片涵盖材料、施工工序、隐蔽工程情况；各种物资材料进场报验单、试验记录单和对应书面资料；监理单位组织的周例会议、监理日志、隐蔽工程验收记录；施工结束后单位工程预验收记录、单位工程四方验收记录、卫生环保部门组织的辐射防护验收、当地建设管理部门核发的《工程竣工验收备案证》、竣工图纸、工程结算书。对收集到的上述资料，医院内部基建工程师、造价工程师应进行逐项审查。重点包括：招标文件、施工合同、投标报价原件与复印件是否一致。图纸会审记录与设计变更是否前后印证、各种工作联系单、洽商签证单签字认可是否有医院方、施工方、监理方、设计方驻现场授权人员的签字。重点对一定金额及以上的增项事件有无医院内部讨论通过的三重一大会议决定。竣工图纸与现场描述是否一致。一些已经被隐蔽覆盖的工程洽商是否有相关细节照片和隐蔽工程记录证实。每周监理例会、每天监理日志与其施工单位发生的洽商签证事件是否时间上相互一致。施工单位上报的工程结算书中增加的洽商、变更工作项目、数量是否与几方签字认可的洽商变更单据一致对应。了解施工过程要从施工现场照片、与项目负责人员交谈、查阅施工记录资料入手。对招标文件、投标文件、已签订的施工合同进行认真阅读，对有利于建设方的经济条款内容注意引用。结合实际施工方结算书中发现的不符合双方约定的项目及取费逐一进行审减。医院内部管理部门与受委托的专业造价管理单位相互结合系统联动协调工作。医院基建、审计部门工程师和外审造价工程师共同参与工程竣工结算审核工作。发挥项目团队各方优势作用，医院基建工程师全面参与施工过程，负责审核相关资料重点在设计变更和洽商变更真实性有效性，医院审计工程师认真仔细研读结算资料将总结重点后移交给外审造价单位，组织协调外审造价工程师工作。外审造价工程师利用专业优势重点利用确定的竣工图纸审核工程量，依据建设定额取费计价文件并利用有利合同条款进一步审核施工结算书。多轮次与施工单位进行结算磋商谈判，在真实公平依法前提下让施工方、建设方、造价外审方共同确认结算，完成竣工结算审核报告。

　　4项目后评价

　　对于财政性资金和国有资金双投入的公共卫生项目，项目完成并投入运营后医院管理方要对其达到效果、作用影响进行客观分析。得到数据结果反馈至医院管理决策方，为项目管理持续改进提供经验。医院放疗机房改造项目要从社会影响、环境影响方面评价。本项目经过2019年全年运营监测，环境影响方面由具有检测资质的第三方检测单位定期依据《电子加速器放射治疗放射防护要求》GBZ126-2011、《放射治疗机房辐射屏蔽规范第2部分：电子直线加速器放射治疗机房》GBZ/T201.2-2011对直线加速器设备开机时放疗机房周边放射防护检测数据体现，放疗机房场所辐射屏蔽防护满足标准要求。社会影响方面改造后的放疗中心2019年接诊5853人次完成放射治疗计划，按247天工作日计算平均日接诊24人次，放疗中心目前共有两台医用直线加速器投入使用，每台设备每天治疗12人次。北京市以外病人就诊治疗占53%，数据显示设备投入使用当年就产生了卫生医疗社会效益满足了人民群众就医需要。

　　5结语

　　随着医疗卫生事业不断发展大型医疗设备不断更新引进，对医疗建筑要求标准不断提高，工程技术特殊性也越来越突显，这也使医院建设项目管理也区别于其他民用建设管理需要不断更新总结完善。本文就公立医院建设特殊用房更新设备后旧放疗室改造实施过程中项目管理与投资工作进行真实客观分析找出经教训。

　　作者：郭宁