粗针淋巴结穿刺诊断恶性淋巴瘤的价值

　　目的比较浅表淋巴结活检术与超声引导下粗针穿刺诊断恶性淋巴瘤的临床运用价值。方法采用随机对照方法将2017年3月-2019年8月经细针穿刺细胞学诊断恶性淋巴瘤的患者，随机分为手术活检组及粗针穿刺活检组，每组24例。手术活检组即门诊局麻下行浅表淋巴结活检术，完整切除至少一个淋巴结组织，随即10%福尔马林液固定送病理检查；粗针穿刺活检组即采用超声定位下经皮粗针穿刺活检(coreneedlebiospy，CNB)，穿刺4-6条肿瘤组织，10%福尔马林液固定送病理检查。评价两组患者诊断的阳性率及安全性。结果手术组24例患者均明确了淋巴瘤的病理学诊断，超声引导穿刺活检组明确病理学诊断22例，1例为坏死组织，1例为挤压变形组织无法分类。两组患者病理诊断率无统计学差异（P>0.05），超声引导下淋巴结粗针穿刺与淋巴结活检术均可作为病理诊断恶性淋巴瘤切实可行的方法。两组患者均未出现不良事件，比如出血，感染等。两组患者所花的费用比较有显著性差异（P<0.01）。结论超声引导下淋巴结穿刺诊断恶性淋巴瘤的技术切实，可行，安全，经济，具有重要应用价值。

　　关键词：超声引导，粗针淋巴结穿刺，淋巴瘤，诊断

　　恶性淋巴瘤起源于淋巴组织的恶性血液系统肿瘤。近年来随着人民生活水平的提高，恶性淋巴瘤的发病率也在逐年增高[1]。这一类疾病属于化疗,放疗敏感的肿瘤性疾病，及早明确病理诊断，尤其是病理组织学分型对临床治疗方案的制定至关重要[1-3]，这类疾病的诊断需要淋巴肿瘤组织的活检才能明确。因此，淋巴结组织的手术活检是淋巴瘤诊断的最常用手段，但这类手术也有弊端，需要在浅表淋巴结部位取手术切口，给患者的体表的容貌带来一些改变。随着人民生活水平的提高及对外貌要求的不断增高，近些年来，超声引导下的淋巴结粗针穿刺用来诊断淋巴瘤也得到了医生及患者的广泛推崇，但是超声引导下粗针穿刺能否为淋巴瘤带来明确的病理诊断，是否会比手术活检带来更多的不良事件的发生？基于此，本研究比较了手术活检及超声引导穿刺两种方法在淋巴瘤诊断中的诊断率及不良事件发生率。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选择2017年3月-2019年8月江西省肿瘤医院淋巴血液肿瘤科临床疑诊恶性淋巴瘤患者48例，随机分成2组，手术活检组24例，其中男12例，女12例，年龄28-85岁，平均年龄(47．9±15．0)岁。超声引导下穿刺活检组24例，其中男13例，女11例，年龄26-88岁，平均年龄(48．0±16．0)岁。48例患者均分别签署淋巴结活检术知情同意书及超声引导下淋巴结粗针穿刺活检术知情同意书。1.2仪器与方法手术组：外科医师在门诊手术室局麻下行浅表淋巴结活检术，完整切取浅表肿大淋巴结1-2个，常规福尔马林液固定后送病理检查。超声活检组：采用GElogicE9彩色多普勒超声诊断仪，普通探头引导，为9L型凸阵探头，穿刺活检针使用NS18/16型一次性半自动穿刺活检针（北京德迈特科技发展有限公司），取材长度15-20mm，在超声定位下穿取淋巴结最长径，穿取肿瘤组织四条。手术及穿刺前均对患者常规行血常规、凝血五项等检查，各项检查提示均无明显手术禁忌症。该入组淋巴结肿大的患者，均先经过我院细胞室细针穿刺细胞学诊断考虑恶性淋巴瘤的患者且均须行病理检查明确最终病理组织诊断。手术组：外科医师在门诊手术室局麻下行浅表淋巴结活检术，完整切取浅表肿大淋巴结1-2个，常规福尔马林液固定后送病理检查。超声活检组：首先行常规超声检查，评估穿刺手术区域淋巴结大小及周围血管器官之间关系，了解肿块的部位、大小及与周围脏器与血管的关系，避开重要组织，大血管选取合适的穿刺淋巴肿瘤组织部位，选择安全的穿刺方向及路径。手术活检组，由两名外科医师完成，在门诊手术室下局麻下行浅表淋巴结活检术，常规消毒穿刺区域，2％利多卡因10ml局麻后，活检浅表淋巴结1-2个肿大淋巴结，送病理检查，行常规病理，免疫组化，FISH基因检测明确病理诊断。超声引导穿刺组，常规在超声引导下穿刺活检由两名医师完成，一名超声医师行超声穿刺针的引导，一名临床医师在超声定位引导下行肿大淋巴结穿刺活检操作。常规消毒穿刺区域，2％利多卡因5ml局麻后，在超声引导下用NS18/16型一次性半自动穿刺活检针活检，于肿大淋巴结最长径穿刺取材4-6针，通常为4针。将穿刺到肿瘤组织条用10%福尔马林固定送病理细胞学检查，完成常规病理组织形态学、免疫组织化学检查。患者穿刺结束后，彩超再次探查穿刺部位确认未见术区渗血后，术后穿刺点消毒并覆盖无菌胶贴，加压穿刺部位20～30min，患卧床休息，监测生命体征。

　　2结果

　　2.1手术活检组24例患者中，病变位于颈部12例，腋窝5例，腹股沟5例，乳腺1例，甲状腺1列，肿块最大为10．0cm×11．0cm，最小为2．0cm×1．0cm。2.2超声引导穿刺组24例患者中，病变位于颈部12例，腋窝4例，腹股沟5例，乳腺1例，肾上腺1例，甲状腺1列，肿块最大为12．0cm×10．0cm，最小为2．0cm×1．5cm。2.3手术活检组24例患者中，24例患者均取得了病理学诊断。其中弥漫大B细胞淋巴瘤14例，套细胞淋巴瘤1例，血管免疫母T细胞淋巴瘤1例，外周T细胞淋巴瘤1例，滤泡性淋巴瘤2例，间变T细胞淋巴瘤2例，黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤1例，T淋巴母细胞淋巴瘤1例，浆细胞瘤1例。手术患者切口均未见出血及切口感染并发症。2.4超声引导穿刺活检结果24例患者每例取材4-6针不等，穿刺成功率为100％(24／24)。22例均明确了组织学类型，非霍奇金淋巴瘤(NHL)21例；浆细胞瘤1例。2例因取材不足、组织挤压，见坏死组织，仅诊断为恶性淋巴瘤，未作出具体病理组织学分型，之后经过第二次穿刺及手术均明确了淋巴瘤病理组织学分类。22例(91.7％)明确了组织学亚型。24例患者中包括弥漫性大B细胞淋巴瘤13例，外周T细胞淋巴瘤2例，小B淋巴细胞性淋巴瘤1例,套细胞型淋巴瘤2例,间变T细胞淋巴瘤1例，滤泡性淋淋巴1例，B淋巴母细胞淋巴瘤1例。坏死组织1例，组织挤压仅仅能诊断淋巴瘤1例，浆细胞瘤1例。24例患者术后均未见出血及感染相关并发症。2.5术后并发症24例患者经超声引导下淋巴结穿刺患者均未出现严重并发症，2例出现包括局部疼痛、出汗等轻型并发症，未经治疗症状均缓解。

　　3讨论

　　2016版WHO最新淋巴瘤分型,更为强调病理分型对制订治疗方案的重要性[3]。故尽早确诊和明确病理组织学分型，对提高生存率有重要意义[3,4]。恶性淋巴瘤为一种常见的恶性血液肿瘤，由于穿刺组织标本获取有限，对于怀疑淋巴瘤伴淋巴结肿大的患者，推荐行淋巴结或肿物的完整手术切除或部分切取活检，或内镜下活检（鼻咽镜、支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、纵隔镜等），该种诊断方式一直是诊断淋巴瘤分型及指导治疗的金标准，2019版CSCO淋巴瘤诊疗指南一书中对于淋巴瘤的诊断也是推荐行完整淋巴结组织活检。切除或部分切取活检诊断有困难时可考虑B超及CT引导下淋巴结或肿物的空芯针穿刺活检。不推荐细针穿刺及针吸活检来明确诊断。此次研究中，发现两例行穿刺诊断的患者未获取病理学诊断的原因分析:⑴与患者穿刺前有使用激素有重要的关系，激素的使用导致淋巴瘤细胞凋亡，坏死，从而导致穿刺未得到淋巴瘤的最终诊断。⑵穿刺时未选取到彩超下比较充实致密的淋巴肿瘤组织，穿刺部位本身就存在组织的坏死，最终导致无法得到淋巴瘤的诊断。因此在诊断之前杜绝使用激素类药物，避免淋巴组织细胞的坏死。穿刺前选择瘤体较大，实性组织较为丰富的淋巴肿瘤组织进行穿刺，超声引导应避免引导穿刺活检针刺入液化，坏死肿瘤组织中。近年来，随着病理技术的发展，临床操作与影像学的良好结合，也有不少国内外专家采用粗针穿刺方法与手术对照比较两种方法的诊断淋巴瘤的诊断价值，得到了越来越多临床专家及病理专家的认可。BurkeC等[5]总结了83例淋巴瘤患者粗针穿刺病理诊断情况，发现81%（67/83）的患者经粗针穿刺可以提供足够的病理组织给病理科医师做出病理切片并得出淋巴瘤瘤的病理组织学的诊断。另有报道[6]采用超声引导下淋巴瘤小标本活检诊断的阳性率达93.5％。本次临床研究发现超声引导下粗针穿刺组诊断淋巴瘤的诊断率达到91.6%（22/24）,与手术活检组比较两组无统计学差异。黄晖报道[7]原发乳腺淋巴瘤的诊断可以行活检及穿刺活检明确排除其他部位淋巴瘤累及乳腺，确诊还要依赖于病理组织形态学和免疫表型。淋巴瘤经过病理及免疫组化的确诊后，可以在分子水平将弥漫大B细胞淋巴瘤分为生发中心B细胞(GCB)、活化的外周血B细胞(ABC)和第3型(type3)亚型。多数研究结果显示,GCB亚型患者预后好于ABC亚型[8]。超声引导下粗针穿刺淋巴瘤组织可以得到明确的淋巴瘤的病理学诊断，明确病理的免疫组化，尤其可以完成对弥漫大B细胞淋巴瘤的预后有良好的判断，而且两组在术后并发症方面均未见不良事件的发生，对比两组临床所需要的费用，有明显统计学差异，超声引导粗针穿刺组远低于手术活检组的费用。综上所述，超声引导下粗针穿刺淋巴瘤诊断技术，具有高效，便捷，快速，微创，经济等优点，是临床上完成淋巴瘤病理学诊断的一项重要诊断技术方法，适合临床上推广使用。

　　作者：易昆 涂瑾