叙事反思教育与全科医学哲学

　　叙事反思教学是研究生医学教育培训和临床住院医师培训的重要组成部分。通过运用叙事反思的学习 方法，住院医师和研究生可以发展自我调节的学习技能，可以提高学习能力，改善人文精神和职业身份认知，其在全 科医学教育方面的应用尤为重要。本文拟从叙事反思方法与全科医学的哲学理念做一初步探讨，从理论上分析叙事反 思方法可能对医学教育的作用，为进一步研究提供参考。

　　【关键词】　全科医学;家庭医学;教育，医学;叙事医学;叙事反思;哲学，医学;医生病人关系

　　医学界正面临着来自多方面的挑战，至少有 5 个主要问 题值得一提，包括：医学实践的改变影响了患者与医生之间 的亲密关系;患者自主权的兴起挑战了传统的医学家长作风; 涉及人类受试者的医学研究中的滥用行为已经暴露，医学的 自我调节能力受到质疑;医疗技术的进步为医疗保健专业人 员创造了新的和有争议的道德问题;人们普遍对医学教育的 质量表示不满[1]。医学教育具有较强的竞争性，这样培养出 的医生过度关注个人事业的成功，而不是对患者的照护态度。在上述的主要问题中，一个总体缺陷是：医学教育强调技术， 忽视了培养对患者、价值观及人际关系技巧的适当态度。很 多学生在毕业时不知晓如何将患者视为一个完整的“人”。

　　医学教育过程中，未能解决医生与患者日益疏远的相关医患 关系问题。于是，在医学教育中加入人文精神培养和以患者 为中心的照护态度培养显得十分必要，这就亟须使用一些区 别于普通医学教学的方法来开展人文精神的教育和培养。本 文拟推荐一种有益于人文精神教育与培养的方法——在叙事 医学基础上进行批判性反思的医学教育方法，即叙事反思教 学法。

　　1　叙事反思教学法

　　在社会工作领域，社会工作者需要使用不同类型的知识， 包括理论知识、实证知识、程序化知识、实践智慧知识及个 人知识[2]，以及可以产生知识的各种方式，包括通过推理和 通过经验学习[3]。批判性反思涉及对已知事物以及这种知 识如何发展的解构[4]。批判性反思是许多研究方法的宝贵伴 侣，可以很好地适应定性和定量研究方法[5]。 叙事反思实践是一种教学策略，是住院医师培训(住培) 的一种方式[6-7]。在这一教学过程中，住培医师首先要在“平行图表”[8]中叙述其与患者的交流经历;然后在与其他住培 医师和研究员 / 辅导员(医生 / 叙述研究员)的持续调查组内 进行协作性叙事调查。目前，这一教学方法处于初步探索阶段。 根据 MANN 等[9]的定义，其包括反思框架，涉及批判性思维， 探索个人和情感体验，以及检查行动的影响。使用叙事反思 方法进行教学可以创建教学情境，帮助在培医生学习如何探 究其新的职业和个人身份。叙事反思实践在理论上以理论知 识为基础，作为个人实践智慧知识[10]，并作为个人的叙事知 识生活，讲述、复述及重温他们的故事[11-14]。

　　2　叙事反思教学在住培阶段的应用

　　住培是一个紧张时期，在此期间，医生在临床实践中面 临着复杂而强大的情况，因此住培可能更适合反思性教学。 记录一些对强大事件的反思，可以鼓励在培医生去探索与特 定经历有关的情绪和反应，这种探索可以帮助其对自身进行 更深入、更具批判性的观察[15]。已有医学院、住培计划及专 业组织开发了叙事反思相关教学课程、教育策略，并组织了 讲习班，以期通过叙事写作来培养和促进在培医生的反思和 个人意识[16-22]。目前，对于这些干预措施的评估主要集中在参与者的写作内容，而非写作过程。此外，对于住培医师的 反思实践效果、促进或抑制反思的因素，以及鼓励反思实践 的最佳方法等的研究相对较少[23]。

　　反思教学在继续医学教育中具有一定潜力，有限数量的

　　异质性研究结果表明，反思是几个关键主题教学和情境教学 的有效教学工具。既往研究结果显示：反思对共情有积极影响， 可以提高学生在复杂情境中的学习舒适度，并加强其在学习 过程中的参与度;当学习较为困难的科目时，反思可以增强 学生对复杂科目的学习效果，深化其专业价值观，并改善其 学习态度和舒适度;反思可以增强住培医师和研究员的学习、 同理心及专业能力[23-38]。一项系统评价研究显示，反思是一 种可以开发的习惯，一种可以深化职业价值观和社区建设意 识的工具，一种帮助学习者处理复杂主题的方法，但反思对 发展共情和沟通技巧的影响尚不清楚[39]。

　　3全科医学哲学与叙事反思的关系

　　Ian R. McWhinney 在 The Text Book of Family Medicine[40] 中提出了一些全科医学的哲学观点，本研究者认为，以下几 条尤为重要。

　　3.1以患者为中心的全人理念　在全科医学的哲学中，特别 强调以患者为中心的全人理念。以患者为中心，首先就是要 把患者当成一个活生生的人来对待，要尊重患者，尊重其价 值观、世界观及文化背景。要理解这些，与患者进行全面且 深入的沟通是十分必要的。而全人的理念要求全科医生不能 只关注患者的疾病，还要关注其疾病的发生、发展、变化， 以及与其社会生活相关的影响，同时还要关注其所处的社会 环境与背景，要为其提供全面、全程的照顾。构成叙事反思 实践的 3 个要素为：过去、现在、未来的时间要素，发生地 点和发生所处环境的空间要素，叙事中发生人物的联系及人 物所处的社会联系[6]。从这 3 个要素来看，叙事反思实践充 分体现了全科医学哲学中的以患者为中心的观点，同时也体 现了全人的理念，包括在时间、空间上，还有与社会的联系上。 出于充分要素与背景知识的前提下的叙事故事，进而产生了 叙事医学的提法。

　　3.2医学作为践学科的人文特征—— 叙事医学患者

　　叙 述 包 含 因 果 关 系 问 题， 从而促进患者对疾病的感知。

　　GREENHALGH 等[41]认为，叙事为患者的困境提供了意义、背景及观点，其定义了患者的患病方式、原因及模式，简而 言之，其为患者提供了一种无法通过其他手段达成理解的可 能性。这种理解同样适用于在经济和制度不断发展的当下，医务人员为患者提供照护的过程。必须在以患者为中心的方法学背景下理解叙事医学的发展，即将患者作为受试者带回医学中。VON WEIZSÄCKER 认 为，这对心身医学工作至关重要，建议将患者体验纳入医疗 工作[42-43]。疾病叙述不仅描述了一例特定的医疗案例，而且 讲述了关于一个人生死的密集、终极和最真实的现实。VON WEIZSÄCKER 认为，疾病叙事不仅是对病态的描述，也描述 了特定个体的疾病生活[44]。这种主观方法也被应用于以患 者为导向的医患沟通中，并且可以追溯到更早的时间[45-46]。 1998 年，有学者指出，在医患互动中，以患者为导向的、主 观的叙事意义更明显，特别是在 Balint 小组活动中[46]。