辩证思维在检验医学技术的应用

　　随着医学的发展，新的检验项目和检验技术的不断出现，大大提高和拓展了对临床的服务能力，检验医学在临床诊疗中的作用也更加明显［1］。检验医学是一门实践性和应用性很强的学科，检验医学技术专业学生除需具备医学检验、临床医学、基础医学等方面的理论基础，还需具有扎实的实践能力。学生将来的主要就业去向是医院检验科，实习是学生校园学习阶段向毕业后工作岗位顺利过渡的关键［2］，毕业实习在学生能否顺利胜任医学检验科工作中起到关键作用。在实习过程中，学生应重点学习如何将所学理论知识应用于临床实践，这就要求带教老师要重视实习带教，以正确的教学方法和教学理念教育和引导学生完成实习。辩证法运用于医学领域已成为常识，检验医学的实习带教中也蕴含着丰富的哲学思维［3］。在实习带教过程中，正确运用辩证思维，做到“六个相统一”，即定性和定量相统一、单项和组合相统一、筛查试验与确证试验相统一、正常与异常相统一、异常与疾病相统一及静态与动态相统一，有助于学生更好地学习基本理论和基础知识。

　　1定性和定量相统一

　　定性检测项目结果和定量检测项目结果之间并非孤立，也不是对立的。两者之间在某种情况下可以转换。临床检测项目通常分为定量检测项目和定性检测项目，定量检测项目是以定量值表示个体的某项检测项目结果的指标，例如红细胞计数、血清葡萄糖含量等，各观察单位具有量的差别，结果可以使用某个数值表示，可以有单位也可以没有单位。数据间具有连续性。定性检测项目通常是以定性方式表达个体的某项检测项目，如血型、血清感染性标志物等，这类检测项目的结果是个体之间结果存在相同或者不同，数据不连续。在带教过程中，告诉学生定量检测项目结果可以转换成定性结果，例如：使用电化学发光法检测某个患者的甲胎蛋白水平，如果使用参考区间作为评判标准，阴性结果指在参考区间内的结果，阳性结果即超出参考区间的结果。另一方面，定性检测项目结果可以转换成定量结果，例如：肥达氏反应，在检测“O”或者“H”抗原时，可以对血清进行不同浓度稀释，这样得出的定性结果中不仅包括阴阳性，同时包括阴阳性的稀释滴度，通过对血清的稀释，达到半定量的目的。同样的检测项目，使用的方法学不同，也可分为定量检测结果和定性检测结果。

　　2单项和组合相统一

　　单项和组合相统一是指单一项目可以提供临床信息，而组合项目提供的临床信息也要依靠单一项目，两者有机结合。目前，实验室能够开展的项目有1000多项，许多实验室检测项目既是独立的，又是联系的，许多项目可以组合成项目组套，用于疾病诊断或疗效评估。临床医生可根据临床需求进行单一项目申请或者组合项目申请。单一的实质是孤立，组合的实质是联系，在带教过程中，要始终以各个实验室检测项目是否存在相互联系的思维来指导学生。此外，单一项目有时提供的信息是有限的，甚至具有一定的片面性，多个检测项目组合在一起可以相互补充，可以深入了解检测项目间的本质联系，以便在短时间内做出最正确的诊断［3］。例如肝胆系统检查，包括丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等多项参数，这些均可提示肝胆系统的炎症或者坏死性病变，既相联系又存在区别，ALT和AST主要反映肝实质细胞损害，ALP和GGT主要反映胆汁淤积，而肝脏炎症或者坏死时也通常会伴有胆汁淤积，组合起来对肝胆系统疾病的综合判断和治疗更有价值［4］。如果只看其中几项参数，会遗漏诊断信息。红细胞检查参数不仅包括红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、红细胞分布宽度，还包括平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量和平均红细胞血红蛋白浓度等，单一指标对评估贫血都具有片面性，而综合起来对贫血的分类具有一定的意义。

　　3筛查试验与确证试验相统一

　　筛查试验与确证试验是根据试验结果在疾病诊断应用的特点而分类，两者既有区别又相互统一。筛查试验是指用于检测整个人群（或者人群中特定的一部分）中特定待测物或因子的存在情况的试验，起到排除阴性的作用，强调的是敏感性。确证试验是用于验证筛查试验结果的试验，强调的是特异性，一般来说，确证试验特异性应大于98%。如果确证试验证实了之前的筛查试验结果，临床医生据此可基本作出诊断。某些感染性疾病的检测项目，例如人类免疫缺陷病毒抗体和梅毒螺旋体抗体检测，通常筛查试验价格比较便宜，敏感性较高，但也有一定的假阳性率，通过筛查试验后，进一步进行确证试验，而确证试验具有高特异性和高阳性预测值，但确证试验耗时较长，且试剂价格相对比较昂贵。筛查试验和确证试验两者互为补充，针对不同人群时选择性使用，既可以降低检测成本，也可以更准确地对疾病进行诊断。

　　4正常与异常相统一

　　正常与异常是对检测项目的通俗称呼，在日常的检验医学工作中，检验项目结果在确定的参考区间内的称之为正常，不在参考区间内的即为异常。正常与异常的相对性也是一个重要辩证理念，在检验结果判读过程中，辩证认识正常与异常的相对性对于正确诊断与治疗疾病非常重要。首先，要正确认识异常结果，异常结果对应的结果为参考区间外的结果，参考区间的建立通常会参照CLSIC28-A2文件［5］。参考值是通过对参考抽样组中参考个体的观察或测量获得的所有值。出于不同的目的，参考值可以从健康状况良好的个体获得，也可以在其他生理状态或者病理情况下获得。百分范围一般确定在2.5%~97.5%，因此，按照统计学原理，可能会有一些健康人的结果在参考范围之外，所以要正确认识异常结果。其次，还要正确认识正常结果。在参考区间内的不一定是正常结果，要考虑到检验结果的动态变化，有可能介于生理与病理之间。例如，某位患者其基础白细胞计数为4.0×109/L，参考区间为（3.5~9.5）×109/L，当发生细菌感染时，其结果可能达到9.0×109/L，结果仍然在参考区间之内，但结果与基础值相比，已经异常升高，应引起重视。此外，还需了解各检测项目的敏感性。临床上血清尿素并非判断肾功能异常的敏感指标，只有肾功能严重功能受损时其尿素水平才会升高，因此，血清尿素水平在参考区间内，并不能排除肾功能异常。

　　5结果异常与疾病相统一

　　结果异常和疾病类似于事物的两个方面，两者既有联系又有区别。在带教的过程中，要注意异常结果的解释，同时也要兼顾疾病时哪些结果会出现异常，但结果异常和疾病一定不能划等号。结果异常不一定患病，而患病时某一项结果不一定会出现异常。异常结果，即结果超出了参考区间的结果。根据参考区间建立的方法，需要考虑部分健康人也会出现异常结果，而出现阴性结果并不能排除患病。一个理想的检测项目针对某种疾病具有100%的阳性预测值和100%的阴性预测值，但现有的条件很难建立这样的检测方法。如果考虑检测方法的影响因素，结果就更为复杂。而从患者的角度出发，有些疾病患病早期，症状并不典型，体内的某项指标可能会出现阴性。这些因素都需要我们在带教中正确解释结果异常与疾病之间的联系和区别。

　　6静态与动态相统一

　　静态与动态是物质存在的两种形式，动态是由无数的静态所组成。人体作为一种有生命的个体，其机体每时每刻都在进行生物化学反应，我们在某一特定时间采集的患者血液标本，得到的某一个项目的检测数值，通常代表的是机体某一瞬时的结果，是静态的。但机体的检测指标在人体的变化是动态的，而且有时候多次检测患者体内的某项指标，评估其动态变化结果以及变化趋势，对临床具有更大的指导价值。因此，在检验医学的带教中，要注意结果静态与动态相统一，这也是一个重要辩证思维。对于某一常规实验室检测项目，若其在人体内含量短期保持相对恒定，随机检测某一时间点，静态分析即可。若某检测项目会随着病情发生动态变化，需将静态结果和动态结果相结合。同时，对于动态变化指标，应该查找研究其发展变化的规律并指导临床实践。在实际的检验过程中，有很多项目会随着病情的发展发生动态变化，有经验的临床医生会结合每个静态的报告单，进行动态的分析。例如，在急性心肌梗死发病2~12h后血清肌红蛋白水平一般达高峰、48h后恢复至正常水平，肌红蛋白持续升高可以判断再梗死及梗死区有无再扩展。恢复正常水平后监测血清肌红蛋白也可用于评估冠脉再灌注效果，以此选择该项目的最佳应用时机［6］。有的动态检查项目已成为临床诊断的常规项目并写入指南，口服糖耐量试验和胰岛素释放试验便是动态观测的典型试验，对于诊断糖尿病、糖耐量受损和胰腺分泌胰岛素的功能评估非常重要。假设某时刻的一个静态测定值是点，通过那么多次连续的动态监测的检测结果便是线，再结合其他临床资料便形成面，由点到线再到面的思维过程，是临床疾病诊治不可或缺的辩证思维过程。综上所述，检验医学的发展有利于临床诊疗工作的发展，但在临床过程中如何解释和合理应用检验结果提出了新的挑战。在检验医学技术专业实习带教过程中融入一些辩证思维，使学生能够有初步的辩证临床思维，在日常的检验医学工作中，提高自己的临床思维能力，能够全面的、动态的、联系的、客观的对待检验项目结果，更好地为临床诊疗服务。

　　［参考文献］

　　［1］赵强元，尹华，荣扬，等.医学检验人员的临床思维［J］.国际检验医学杂志，2016，37（6）：858-859.

　　［2］陈丽华，陈海蔚，漆涌，等.医院检验科实习带教工作的实践和探讨［J］.中华检验医学杂志，2018，41（9）：700-702.

　　［3］孙佳欢，李爱英，李仁玲，等.检验医学教学中的辩证思维［J］.国际检验医学杂志，2018，39（6）：760-762.

　　［4］赵中建，谢而付，张巧娣，等.不同肝功能指标鉴别慢性乙型肝炎患者HBeAg血清学转换过程的价值［J］.江苏医药，2016，42（22）：2492-2494.

　　［5］王德彬，赵茹妹，高翠红.参照CLSIC28-A2文件制定不同妊娠时期胱抑素C的参考范围［J］.中国医药导刊，2015，23（3）：294-295.

　　［6］田娟，李莉.心肌损伤标志物危急值的验证［J］.标记免疫分析与临床，2017，24（6）：606-609.

　　作者：张伟 徐华国 蒋叶 王芳 谢而付 单位：南京医科大学第一附属医院检验学部 南京医科大学第一临床医学院医学检验学系